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河南申家窯金礦有限公司“10?16”盲斜井較大車輛傷害事故調查報告

  來源:河南省應急管理廳 
評論: 更新日期:2020年07月30日

2019年10月16日,位于陜州區西張村鎮的的河南申家窯金礦有限公司發生一起較大車輛傷害事故,造成5人死亡。直接經濟損失約580萬元。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)的有關要求,10月17日,三門峽市人民政府成立由市應急管理局、紀委監委、公安局、總工會、陜州區政府派員參加的事故調查組,對該起事故依法進行調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和安全生產“三管三必須”的原則,通過現場勘驗、調查取證、綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議,分析了事故暴露出來的突出問題和教訓,提出了事故防范和整改的措施建議。

事故調查組認定,河南申家窯金礦有限公司“10.16”盲斜井較大車輛傷害事故是一起違規組織生產探礦時發生的較大生產安全責任事故。

一、事故有關情況

2019年10月16日,盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司河南申家窯金礦項目部主管鄧承全、副主管賈祥華、彭壽言帶領韓久長、吳志軍、寧啟林、尹定耀、馬安策、汪良生等6名工人,到河南申家窯金礦地下開采第一生產系統1067坑口盲斜井整修巷道。11時15分左右,負責開提升機的李業文,接到位于盲斜井第二平臺(+980m吊橋車場)的主管鄧承全電話,要求加掛兩個礦車并放到第二平臺。當班摘掛鉤工陳躍松、趙天平便把兩個空礦車推至前四個礦車附近,將其與第四輛礦車掛鉤連接后,未檢查第五與第六輛礦車之間掛鉤是否連接,趙天平便去將最后一輛礦車與卷揚機的掛鉤連接。陳躍松踩下阻車器,操作電葫蘆(1.5kW卷揚機)拉動礦車往井筒變坡點移動。在礦車下滑過程中,陳躍松發現前五輛礦車急速下滑,與提升鋼絲繩連接的第六輛礦車未動,便立即按下緊急信號長鈴,給+980m吊橋車場的工人警示。此時,在+980m吊橋車場軌道兩側等待的9名工人聽到警示鈴聲后,鄧承全等人立即起身往巷道彎道處躲避,由于兩個平臺相距僅190余米,巷道坡度23°,5輛空礦車急速下滑,鄧承全、賈祥華、彭壽言、馬安策、汪良生起身逃生過程中被急速下滑的5輛空礦車被撞軋,韓久長、吳志軍、寧啟林、尹定耀幸免于難。

事故發生后,項目部經理黃治友立即組織下井救援,并撥打120急救電話,11時43分左向河南申家窯金礦有限公司總經理張孝民報告井下出事、多人受傷。張孝民接到報告后立即啟動公司應急預案組織救援,將鄧承全等人運出坑口,并分別送往三門峽市第三人民醫院和三門峽市中醫院。后經醫院搶救無效,鄧承全、賈祥華、彭壽言、馬安策、汪良生先后死亡。

13時02分,張孝民電話向陜州區應急管理局副局長郭桂祥匯報1067坑口井下出事、5人重傷。陜州區應急管理局立即安排人員趕赴現場組織救援,到達現場后了解到事故企業已在第一時間開展自救,已將五名受傷人員送往醫院進行搶救,人員傷情不明;15時45分,河南申家窯金礦有限公司副總經理張松瑞向陜州區應急管理局值班室電話報告事故;17時37分,陜州區應急管理局向三門峽市應急管理局報告事故;17時48分,三門峽市應急管理局分別向河南省應急管理廳、三門峽市委和市政府傳真報告事故情況。

(一)發包單位概況

河南申家窯金礦有限公司成立于2007年4月9日,企業原名稱為陜縣申家窯金礦有限責任公司,2017年3月29日由靈寶金源晨光有色礦冶有限公司控股后變更成現有名稱。公司統一社會信用代碼91411222660914895P(1-1), 法定代表人王江平,主要從事黃金開采、加工、銷售等業務。采礦許可證證號:C4100002009114120043710,有效期至2021年8月7日;安全生產許可證號:(豫)FM安許證字〔2017〕XMJC305Y,有效期至2020年11月28日。礦區范圍拐點坐標見下表(2000國家大地坐標系):

河南申家窯金礦有限公司“10?16”盲斜井較大車輛傷害事故調查報告

2018年7月,河南省申家窯金礦有限公司委托河南省地質礦產勘查開發局第一地質礦產調查院編制完成了《河南省申家窯金礦有限公司申家窯金礦生產勘探實施方案》,利用涉事盲斜井對礦區內的三個礦段進行坑探工程控制。企業于2019年4月3日提交了《河南申家窯金礦有限公司金礦資源儲量核實報告》,因高級儲量不達標,儲量報告被退回,企業需重新加密勘探工程網度,增加符合要求的高級儲量。

涉事盲斜井不在已批準的開發利用方案和初步設計《安全專篇》(補充)范圍內。企業于2019年3月5日召開會議,集體研究參照生產探礦實施方案,利用盲斜井進行整修改造。

涉事盲斜井現狀基本情況:盲斜井斜長390m,坡度23°,起坡點標高為+1082m,井底標高為+933m,井口車場長度50m左右,中段采用吊橋車場,第一中段為+980m標高。斜井采用JTP-1.6單滾筒絞車,電機功率132kW,鋼繩直徑24.5mm,軌道規格24kg/m,鋼筋混凝土軌枕。盲斜井井口變坡點前設置有自制阻車器,變坡點下部15m左右設置有自制擋車欄(安全防護門)。+980m吊橋車場正在施工,未完全形成,未設置安全設施。

(二)施工單位概況

涉事盲斜井施工單位為盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司。統一社會信用代碼:9141122476782243XF(1-1), 法定代表人盧帥龍,經營范圍為礦山建筑工程施工、工程測量、礦山測量等;建筑資質證書編號:D341057312(礦山工程施工總承包叁級);安全生產許可證編號:(豫)FM安許證字〔2018〕XMSG304B,有效期至2021年5月10日。

2018年12月29日,盧帥龍授權委托并聘任黃治友為項目經理,與河南申家窯金礦有限公司簽訂了外包工程協議,工程地點與范圍:申家窯金礦長河溝1067坑口所屬區域探采工程,工程承包主要內容為采掘施工,工程工期自2019年1月1日至2019年12月31日。

二、事故直接原因

事故調查組通過深入調查和綜合分析認定,事故直接原因是,盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司河南申家窯金礦項目部摘掛鉤工在未檢查礦車掛鉤是否全部正常連接的情況下,發信號示意放車,導致前五輛礦車在未和第六輛礦車連接的情況下失控下滑,造成跑車事故發生;同時盲斜井安全防護設施不到位,變坡點以下15m處的安全防護門處于常開狀態,+980m車場人員集中停留,未設置躲避硐室。

三、企業主要問題

(一)河南申家窯金礦有限公司

一是在《生產勘探設計方案》未經評審情況下,違規擅自組織生產探礦施工;二是10月9日召開會議,研究決定安排施工單位做好盲斜井臺階維護和井下抽水、清渣、風水管線整修等節后復工復產準備工作;三是公司安全生產主體責任落實不到位,對施工單位監管不力,復工復產程序不嚴格,井下安全防護設施不完善,信號工和摘掛鉤工職責不清、分工不明,操作規程制訂針對性不強;作業人員安全培訓不到位,自我保護意識較差;四是事故發生后,沒有在規定時間內向當地政府和有關部門上報,造成事故遲報。

(二)盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司

未嚴格履行安全生產主體責任,未督促項目部建立健全安全管理機構及人員,盲斜井井下安全防護設施不完善、作業人員安全培訓落實不嚴格、操作規程制訂針對性不強。

四、地方黨委政府和有關部門存在問題

(一)陜州區委區政府

陜州區委辦公室、區政府辦公室印發的《陜州區黨委政府及有關部門安全生產工作職責》中,對于黃金企業的監管職能存在重復、交叉,安全職責劃分不清。區委、區政府對有關部門監管落實不到位失察,對國慶期間“防除保迎”工作落實不扎實,未做到“全覆蓋”。

(二)陜州區應急管理局

1、日常監管不嚴不實。對事故企業的監管巡查尤其是專項行動期間的“全覆蓋”存在疏漏,對事故企業在安全生產許可的主運巷道開拓盲斜井并長期違規生產探礦行為失察,對事故企業未辦理復工復產手續情況下私自召集工人下井做開工前準備工作失察;

2、事故信息處置上報存在遲報。自10月16日13時02分接到事故企業初報后,直至17時37分才向三門峽市應急管理局傳真報告事故。

(三)陜州區工業信息化和科技局

作為區政府行業主管部門,未落實《陜州區黨委政府及有關部門安全生產工作職責》,對事故企業的安全生產監督檢查工作不履職,對事故企業長期違規生產探礦行為失察。

(四)陜州區自然資源部門

未執行省自然資源廳有關規定,對企業礦產資源的開發利用方案的實施、監督檢查工作不落實。對事故企業長期違規生產探礦行為失察。

(五)陜州區西張村鎮政府

安全生產屬地管理職責履職不到位,安全監管走形式,對盲斜井長期違規生產探礦行為失察。

五、對事故單位及有關責任人的處理建議

(一)公安機關已采取強制措施人員5人

1、盧帥龍,盧氏金圣井巷工程責任有限公司法人。未嚴格履行安全生產第一責任人職責,未嚴格管理項目部,致使安全生產設施和安全生產條件不符合國家規定,職工安全培訓不到位,因而發生較大生產安全事故。涉嫌重大勞動安全事故罪,已移交司法機關采取強制措施;

2、黃治友,盧氏金圣井巷工程責任有限公司河南申家窯金礦有限公司項目部經理。組織盲斜井施工未在980m車場及時設置躲避硐室,安全防護設施管理不到位,安全防護門處于常開狀態。由于安全生產設施和安全生產條件不符合國家規定,因而發生較大生產安全事故,涉嫌重大勞動安全事故罪,已移交司法機關采取強制措施;

3、茹曉明,河南申家窯金礦有限公司礦區主任。對礦區的安全生產工作檢查履職不到位,對施工單位監督管理不力。違規進行生產探礦的盲斜井,在安全生產設施和安全生產條件不符合國家規定的情況下組織生產,因而發生較大生產安全事故,涉嫌重大勞動安全事故罪,已移交司法機關采取強制措施;

4、趙天平,盧氏金圣井巷工程責任有限公司河南申家窯金礦有限公司項目掛鉤工。在生產、作業中違反有關安全管理規定,未進行安全確認,導致事故發生,且事故發生后逃匿。涉嫌重大責任事故罪,已移交司法機關采取強制措施;

5、陳躍松,盧氏金圣井巷工程責任有限公司河南申家窯金礦有限公司項目掛鉤工。在生產、作業中違反有關安全管理規定,未進行安全確認就放罐,導致事故發生。涉嫌重大責任事故罪,已移交司法機關采取強制措施。

(二)企業其他有關人員

1、王江平,中共黨員,河南申家窯金礦有限公司董事長。公司安全生產第一責任人,未按規定履行安全生產管理職責,《生產勘探設計方案》未經評審即組織開展生產勘探,盲斜井安全生產設施和安全生產條件不符合國家規定,對事故的發生負有主要領導責任;依據《安全生產法》、原監察部11號令第十一條等規定,建議給予政務警告處分,并予以經濟處罰;

2、張孝民,中共黨員,河南申家窯金礦有限公司總經理。作為公司生產和安全的主要負責人,未按規定履行安全生產管理職責,違規組織生產探礦和節后擅自復工復產,事故遲報,對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產法》、原監察部11號令第十一條等規定,建議給予政務記過處分,并予以經濟處罰;

3、張松瑞,中共黨員,河南申家窯金礦有限公司副總經理,分管安全生產工作。未按規定履行安全生產管理職責,督促、檢查公司安全生產工作不力,對施工單位監督管理不到位,對事故的發生負有管理責任。依據《安全生產法》、原監察部11號令第十一條等規定,建議給予政務記大過處分,并予以經濟處罰;

4、黃寶輝,中共黨員,河南申家窯金礦有限公司副總經理,分管礦山生產和技術工作。未按規定履行工作職責,違規組織生產探礦和節后擅自復工復產,盲斜井安全防護設施不到位,對事故的發生負有直接領導責任。依據《安全生產法》、原監察部11號令第十一條等規定,建議給予解除聘用。

(三)有關公職人員

建議對陜州區政府、西張村鎮政府、陜州區應急管理局、工業信息化和科技局、自然資源局(西張村鎮國土所)有關責任人員給予政務處分。

(四)地方黨委政府及相關責任企業

1、依據《中國共產黨問責條例》,建議責成陜州區委、區政府向三門峽市委、市政府作出書面檢查并切實整改;責成陜州區應急管理局向陜州區委、區政府作出書面檢查并切實整改。

2、河南申家窯金礦有限公司

依據《非煤礦山企業安全生產許可證實施辦法》,建議暫扣河南申家窯金礦有限公司安全生產許可證;依據《安全生產法》和《河南省安全生產領域失信聯合懲戒實施辦法(試行)》,建議將河南申家窯金礦有限公司納入安全生產領域失信聯合懲戒對象,并予以經濟處罰。

3、盧氏縣金圣井巷工程責任有限公司

依據《非煤礦山企業安全生產許可證實施辦法》,建議暫扣盧氏縣金圣井巷工程責任有限公司安全生產許可證;依據《安全生產法》和《河南省安全生產領域失信聯合懲戒實施辦法(試行)》,建議將盧氏縣金圣井巷工程責任有限公司納入安全生產領域失信聯合懲戒對象,并予以經濟處罰。

六、事故主要教訓

(一)安全發展理念不牢,紅線意識不強。2017年10月3日,位于陜州區王家后鄉的三門峽錦江鑫地礦業有限公司瓦碴坡鋁礦地采系統發生一起較大透水事故,造成6人死亡。陜州區委、區政府吸取事故教訓不深刻,有關部門對黃金企業的安全生產監管職能履行不嚴格,對國慶期間“防除保迎”工作落實不扎實,未做到“全覆蓋”。

(二)有關部門落實安全生產職責不到位,造成監管脫節。

黨中央明確“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”,但陜州區相關部門對事故企業長期違規生產探礦行為、以及未辦理復工復產手續情況下私自召集工人下井做開工前準備工作失察,未落實對事故企業的監管巡查尤其是專項行動期間的“全覆蓋”。事故發生后,陜州區政府和區有關部門沒有嚴格按規定及時上報事故情況,造成事故信息遲報并帶來負面影響。

(三)企業主體責任不落實,違規生產問題突出。河南申家窯金礦有限公司法制觀念淡薄,在《生產勘探設計方案》未經評審情況下,擅自組織生產探礦施工和節后復工復產準備工作;盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司對于項目部的管理形同虛設,盲斜井安全防護設施不到位、作業人員安全培訓落實不嚴格、操作規程制訂針對性不強。

七、事故防范措施建議

1、陜州區委、區政府要堅決守住發展絕不能以犧牲安全為代價這條紅線,切實維護人民群眾生命財產安全,牢固樹立以人為本的安全發展理念,認真吸取事故教訓,舉一反三,防止此類事故再次發生。要認真貫徹落實黨中央、國務院以及省委省政府關于安全生產的決策部署和指示精神,按照《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》以及《河南省黨政領導干部安全生產責任制實施細則》要求,修訂完善《陜州區黨委政府及有關部門安全生產工作職責》,壓實各部門管理責任,切實做到黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責。要配齊、配強安全監管人員,特別是鄉鎮基層專業監管人員,加強對安全監管人員的教育培訓,提升業務素質和執法能力,切實提高安全監管規范化和專業化水平。

2、陜州區各職能管理部門單位要嚴格履行安全生產工作職責,深入分析本行業安全生產形勢,抓住安全監管工作的重點、難點,加強安全監督檢查,加大執法力度,及時發現和制止違法違規生產行為;要切實加強部門間的互相溝通、密切配合、會同處理,保持“打非治違”的高壓態勢,嚴檢查、嚴執法、嚴整改、嚴處罰、嚴落實,切實提高安全監管水平;要全面推進安全生產風險隱患雙重預防體系建設,堅持政府引導、標桿示范、標準先行、穩步推進、全面實施,充分發揮屬地政府和行業部門的主導作用,督促企業全面落實主體責任,建立安全生產風險分級管控制度、安全檢查與隱患排查治理制度,堅決防止各類事故發生。

3、河南申家窯金礦有限公司要認真總結事故教訓,夯實企業安全生產主體責任,依法依規組織生產,加強工程管理及項目發包安全管理,杜絕違法違規建設活動,嚴格審查工程項目承包單位相關資質,嚴禁違法發包工程,嚴禁以包代管,要認真履行對承包單位作業現場安全生產管理職責,加強對承包項目施工單位安全生產工作的監督檢查,緊盯關鍵工種、重點崗位和重要環節,不留死角、不留盲區,規范操作行為并加強落實。要加大安全技措資金提取和安全設施投入,完善各類安全保護裝置、防護設施、防范措施等;加強主要負責人、安全管理人員、特殊工種人員和從業人員的教育培訓工作,開展事故教訓在哪里、安全隱患在哪里、工作差距在哪里、對策措施在哪里“四問”專題教育活動,通過重點引領、全員參與,整體提高全員安全意識;

4、盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司要強化對于項目部的管理,建立健全項目部安全管理機構和人員,嚴格執行《金屬非金屬礦山安全規程》,重新修訂各工種崗位責任制,制訂符合實際、切實可行的操作規程;要樹立違章就是事故的理念,加大反“三違”力度,杜絕“三違”現象;要實行“四全”(全員、全方位、全過程、全天候)綜合治理,完善雙重預防體系建設,精準查找風險點、及時整改事故隱患,把風險分級管控和隱患排查治理落到實處,推動企業安全發展,防范事故發生。

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